川北町で震度５弱以上の地震発生時に、地区内の被害状況等について報告していただく様式です。
　なお、震度４以下の地震が発生した場合や風水害などにより、各地区・自主防災組織内で住家被害や負傷者等を確認した場合、又は町が被害報告を依頼した場合は、この報告書で報告をお願いします。